Le rapport conjoint de l'IGAS et de l'IGF, publié en septembre 2025 et intitulé « Face à la gravité de la situation financière des hôpitaux publics, renforcer l'efficience par une intégration territoriale », dresse un constat sans appel : avec un déficit estimé à 2,9 milliards d'euros pour 2024, les hôpitaux publics français traversent une crise financière inédite.
Un constat ravivé en février 2026 par un nouveau rapport de l'Igas : ce déficit s'explique largement par un sous-financement de l'État évalué à 1,7 milliard d'euros (sous-estimation du Ségur et du GVT). S'il écarte ainsi un procès en « mauvaise gestion », l'urgence d'agir pour retrouver des marges de manœuvre demeure. Le rapport IGAS / IGF identifie des leviers profondément organisationnels et humains à cet effet, et à ce titre, offre aux équipes RH une grille de lecture précieuse.
Le rapport fait plus de 300 pages (rapport et annexes comprises), on vous propose donc un résumé de l’état des lieux et des solutions avancées pour sauver les hôpitaux publics.
Un état des lieux alarmant : l'effet ciseaux et la perte de productivité
Le creusement historique de ce déficit s'explique par la combinaison de chocs externes et de dysfonctionnements internes.
D'une part, l'hôpital subit un « effet ciseaux » violent. Les charges ont explosé sous le poids de l'inflation (la facture d'électricité a bondi de 0,9 milliard d'euros en 2023) et des revalorisations salariales légitimes du Ségur de la santé, qui n'ont été que partiellement compensées par les tarifs de l'Assurance maladie.
D'autre part, le rapport pointe une dégradation endogène : la productivité médicale a chuté. Concrètement, le nombre de séjours par médecin sénior a baissé de 2,2 % entre 2019 et 2023, alors même que les effectifs médicaux ont augmenté de 8,7 % sur la même période. Englué dans des rigidités organisationnelles, l'hôpital public a peiné à relancer son activité post-Covid et a perdu 1,3 point de part de marché face aux cliniques privées, notamment parce qu'il a pris un retard considérable sur le virage de la chirurgie ambulatoire.
Les limites de l'efficience interne et la régulation du temps médical
Face à ce constat, le premier réflexe serait d'imposer une cure de rigueur interne aux établissements. Le rapport cible notamment la nécessité de réguler le Temps de Travail Additionnel (TTA) des médecins. Ce dispositif, qui a bondi de 11,8 % par an pour pallier les tensions de recrutement, coûte l'équivalent de 1 700 à 2 000 praticiens à temps plein.
Bien sûr, réduire les TTA sans solutions de recrutement en CDI paralyserait les services. C'est pourquoi le rapport propose de repenser l'attractivité et le temps médical à l'échelle régionale, en développant des « équipes médicales de territoire » et des consultations avancées, obligeant les praticiens à partager leur temps entre plusieurs sites pour combler les déserts médicaux de certains hôpitaux.
Cependant, le modèle mathématique de l'IGF est formel : même si tous les hôpitaux appliquaient parfaitement ces mesures d'efficience interne, le gain maximal plafonnerait à 1 milliard d'euros par an. Or, sous le poids du vieillissement et des innovations technologiques, les besoins de l'hôpital vont croître de 3 milliards d'euros supplémentaires chaque année. Améliorer la gestion interne d'un hôpital isolé ne suffit donc plus.
La véritable solution : doter les GHT d'un réel pouvoir pour créer un « effet volume »
C'est l'enseignement central du rapport : le modèle de l'hôpital indépendant, géré de façon isolée au centre de sa commune, est cliniquement mort. Aujourd'hui, 56 % des hôpitaux ont moins de 100 lits. Cette taille critique est beaucoup trop faible pour rentabiliser des équipements lourds ou attirer des hyper-spécialistes, alors que la taille optimale de production de soins se situe entre 700 et 1 000 lits.
Pour créer cet indispensable « effet volume », les inspecteurs proposent de transformer les Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT). Actuellement, les GHT incitent à la coopération mais n'ont pas de personnalité morale. Ils ne peuvent ni embaucher, ni détenir de budget propre. Le rapport préconise d'en faire des groupes publics territoriaux avec une « société faîtière » (une holding publique).
L'intérêt est double :
- Générer des économies d'échelle massives en fusionnant obligatoirement les fonctions supports (informatique, achats, RH) et médico-techniques (biologie, imagerie).
- Contourner les blocages politiques locaux. Aujourd'hui, la gouvernance des hôpitaux est présidée par les maires, qui s'opposent souvent à toute réorganisation ou fermeture de service dans leur commune par peur d'un déclassement. Transférer le pouvoir et la stratégie médicale au GHT permet de réorganiser l'offre à l'échelle du territoire de manière pragmatique : concentrer la chirurgie lourde sur un plateau technique performant, et transformer les petits hôpitaux en centres de proximité et d'ambulatoire.
Un accompagnement indispensable de la ligne managériale
Pour soutenir les équipes de direction qui vont porter ces restructurations, l'IGAS et l'IGF recommandent plusieurs mesures concrètes :
- Actionner le levier de la rémunération (RIFSEEP) : le passage prioritaire des directeurs au RIFSEEP permettra d'indexer leur rémunération variable directement sur la réussite des projets de mutualisation et du projet collectif territorial.
- Apporter du renfort expert : le rapport préconise la création d'un vivier de « managers de transition », piloté par le CNG et l'Anap, pour venir épauler les directions lors des situations de restructuration les plus complexes ou lors d'administrations provisoires.
- Associer les équipes : la prime d'engagement collectif doit être revue et conditionnée à l'atteinte des objectifs du contrat de consolidation, afin d'intéresser directement les agents à la réussite des transformations de leur établissement.
La résorption du déficit ne viendra pas d'un simple rabot budgétaire ou d'une injonction à faire plus d'heures. Elle passera par un changement de paradigme total : la fin de la concurrence entre petits hôpitaux voisins, au profit d'une intégration territoriale forte. C'est en devenant de véritables groupes hospitaliers publics, capables d'amortir leurs coûts et de graduer les soins, que le système pourra garantir un maillage médical de qualité et pérenniser l'accès à la santé.
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